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现场见证取样记录
委托单位： 北京**装饰公司 （施工公司名称）
工程名称： **装饰工程（与报审文中工程名称一致）
工程地址： **区**路**号 （与报审文中工程地址一致）
材料名称： 地毯
生产单位： 材料生产厂家
规格型号： 商标： 材料品牌
生产日期： 来源： 施工现场
装修部位： 地面
取样数量： 取样时间：
见证记录：
该材料为现场见证取样，所取样品与工程所用材料一致。
见证单位（盖章）： 甲方或物业公司或监理公司盖章
见证人（签字）： 取样人（签字）：
送样人（签字）： 联系电话：
注：监理单位为第一见证方 ，无监理可出建设单位作为见证方 ，记录盖章有效
DB15/427—2005
见证取样记录
C01-3-17-001
工程名称 施工单位
建设单位 生产厂家
见证单位 使用部位
样品名称 C30混凝土试块 取样数量
规格型号 100mm×100mm×100mm 代表数量 一组
取样地点 施工现场 取样日期 2012年 月 日
见证记录：
该组试块取自施工现场，强度等级及施工部位均已核对无误，试块已注明取样部位及取样日期 ，施工稠度180mm ，配合比编号HP201100817 。
签字栏 见证取样送检印章 取样人 见证人
内质检软件登记号：91130034
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